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[基层医生日记] 细数阿司匹林

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发表于 2019-9-14 17:21 | 显示全部楼层 |阅读模式


每天服用低剂量的阿司匹林来预防心血管疾病是曾经的医学共识,但现在来看,这个说法很可能站不住脚。最新的心血管疾病一级预防指南明确降低了“神药”阿司匹林的江湖地位。对于没有高风险或已知心血管疾病的老年人(>70岁),或任何年龄出血风险较高的患者而言,不再建议长期服用低剂量阿司匹林作为心血管疾病一级预防手段。所以,吃药还是要慎重、慎重、再慎重,千万不要乱吃!撰文 | 祝叶华世界卫生组织统计的数据显示,心血管疾病是全球的头号死因。2016年,估计有1790万人死于心血管疾病,占全球死亡总数的31%。其中,85%死于心脏病和中风[1]。心血管疾病也是造成我国居民死亡和疾病负担的首要原因。近年来,心血管患病率持续上升,患者超过2.9亿例[2]。如果您是一位健康的老年人,正在寻找降低心脏病发作和中风风险的方法,最新的用药指南建议您慎重对待曾经的医学共识——每天服用低剂量的阿司匹林来预防心血管疾病风险。科学家对“服用阿司匹林预防心血管疾病”这一做法的认识正在不断发展。基于大量证据,最近的指南中明确指出,对于那些没有心脏病高风险的老年人或未患心脏病的老年人,不再推荐阿司匹林作为心血管疾病的预防药物。老年人日常服用阿司匹林作为一级预防要慎重.
阿司匹林是一种抗血小板凝聚药物,它可以防止血液凝结。当然,形成血块是一种至关重要的能力——如果您根本不能形成血块,就可能会因小伤口而大量失血。但如果在血管内形成凝块,则会阻碍血液循环流动,当血液无法回到心脏时就会导致心脏病发作,如果凝块切断了部分大脑血液的供应,就会导致缺血性中风。所以,理论上讲,通过服用阿司匹林来阻止血小板发挥作用应该有助于降低心脏病和中风的风险——这是事实,但仅仅是针对特定人群而言的事实,同时也要考虑出血的风险。人们总是认为小剂量阿司匹林是无害的,所以将其称为“婴儿阿司匹林”。为了预防心血管疾病,许多人会将阿司匹林作为常规药来服用。但现在我们知道,不能给婴儿服用阿司匹林,基于相同的逻辑,专家们也开始转向研究成人服用低剂量阿司匹林会有什么影响。过去几年的研究表明,对很多人而言,每天服用阿司匹林并没有益处。今年7月23日,发表在《内科学年鉴》(Annals of Internal Medicine)上的最新研究结果显示,2017年,美国近3000万40岁及以上、没有心血管疾病的成年人日常服用阿司匹林来预防心血管疾病的发生;在70岁或70岁以上没有心血管疾病的老年人中,有近一半的人每天都服用阿司匹林。统计显示,超过600万美国人在没有医生推荐的情况下每天服用阿司匹林。更令人惊讶的是,不少老年服用者实际上并没有心脏病或中风病史[3]。




人年龄越大,消化道和脑出血的风险也越高,对于这类有高出血风险的人群而言,日常服用阿司匹林究竟是利是弊?2018年10月,《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)连发了三篇姊妹文章,论证了阿司匹林的日常服用效果。与传统观念相悖,这三项研究发现,每天服用低剂量阿司匹林对健康的老年人没有明显的健康益处,相反,还可能带来严重的伤害,比如增加内出血的风险[4-6]。研究人员在澳大利亚和美国招募了近2万人参与研究,平均年龄为74岁。所有的参与者在登记时均未患有痴呆症或身体残疾,也没有服用阿司匹林的医疗需求,被视为健康老人。在近5年的跟踪研究中,一半参与者每天服用100毫克阿司匹林,称为治疗组;另一半则服用安慰剂,称为安慰剂组。用药跟踪后发现,在研究期间服用阿司匹林的受试者有5.9%死亡,服用安慰剂的受试者有5.2%死亡。阿司匹林的这种作用在以前的研究中没有被注意到,究竟这个数据差异有没有统计学上的意义,还要继续进行更进一步和更大样本的深入研究。另外,跟踪分析的结果显示,治疗组的死亡因素中,癌症是主要致死率,但研究人员认为这种差异可能是偶然的。两组人员的主要心血管事件发生率(包括冠心病、非致命性心脏病、致命性和非致命性缺血性中风)相似,治疗组有448人发生心血管事件,而安慰剂组有474人。
内出血是常规服用阿司匹林的已知风险。这一系列研究发现,阿司匹林与出血风险显著增加有关,参与者的出血部位主要在胃肠道和脑部。临床显著出血(出血性中风、脑出血、消化道出血或其他需要输血或住院治疗的部位出血)的人数差异明显:服用阿司匹林的是361人 (3.8%) ,服用安慰剂的是265人 (2.7%) 。值得注意的是,这些新发现并不适用于那些已经证实有阿司匹林适应症的人,比如中风、心脏病或其他心血管疾病患者。此外,这三项研究没有涉及阿司匹林对65岁以下人群的影响。阿司匹林作为二级预防仍有必要心血管疾病的预防与治疗,有四级预防标准之说。2017年10月,《美国心脏病学院杂志》(Journal of the American College of Cardiology)上刊登的一篇文章全面解析了心血管疾病的四级预防(零级、一级、二级和三级)。级别越高,对应适用人群患心血管疾病的风险越大[7]。前文所述的《新英格兰医学杂志》上的3篇姊妹文章探究的就是一级预防,即为避免疾病的最初表现而采取行动。在这一阶段,控制患病的危险因素(如糖尿病和高血压等)非常重要,而二级预防和三级预防是指为减少心血管疾病对身体机能的影响或疾病的复发而采取的行动。2019年3月18日,美国心脏协会和美国心脏病学会发布了《2019年心血管疾病一级预防指南》,新版指南涵盖了动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险评估、胆固醇管理、阿司匹林使用、高血压治疗等多项心血管疾病的一级预防内容,强调了降脂治疗的重要性,下调了阿司匹林在一级预防中的推荐力度[8]。新指南指出,对没有高风险的老年人来说,每日服用低剂量阿司匹林不再被推荐为预防药物;但阿司匹林仍被大力推荐作为二级预防,因为对已经中风或心脏病发作的人、接受过心脏搭桥手术或在冠状动脉内植入支架的人而言,每天服用75~100毫克阿司匹林可显著降低心脏病或中风的二次发作。
对于心血管事件风险较高且不具有出血高危因素的 40-70 岁患者,可以考虑应用小剂量阿司匹林,但仅为 IIb 级推荐(即可用、可不用但倾向于不用)。在40岁以下的人群中没有足够的证据,而70岁以上的成年人由于出血风险概率增大,以至于大多数人即使不考虑心脏风险,也不会每天服用阿司匹林。例如,如果肠道或大脑开始出血,血小板就会发挥凝血作用,此时如果服用抗凝血药物则会使你处于危险之中。2009年发表在《柳叶刀》(The Lancet)上的一项研究就发现,预防性服用阿司匹林的人发生大出血的风险虽小,但并非微不足道[9]。而对伴有任何出血高危因素的个体来说,均不宜将阿司匹林用于心血管事件的一级预防。虽然近几年阿司匹林对于心血管疾病的预防效果不断受到质疑,但阿司匹林对于已经有过心血管病史的人而言,仍然是必备的良药。2019年5月22日,《柳叶刀》(The Lancet)和《柳叶刀-神经病学》(The Lancet Neurology)同时上线的两篇文章就力挺阿司匹林的二级预防效果,这项重要的临床试验支持了阿司匹林等抗血小板药物用于卒中(俗称中风)患者复发预防的安全性[10-11]。研究在英国122家医疗中心共招募了537名成人患者,进行了为期5年的跟踪实验(2013年5月-2018年5月),复发性症状性脑出血作为主要研究终点。截至2018年11月的数据显示,服用抗血小板药物的患者发生出血事件的概率更小:1、抗血小板治疗组有12例脑出血(4%),回避抗血小板治疗的患者中有23例(9%)脑出血,前者脑出血复发风险降低了49%。2、两组出现所有严重出血事件(包括脑出血、其他颅内出血和严重颅外出血)的患者分别为18例(7%)和25例(9%),而抗血小板治疗组严重出血风险降低了29%。3、两组发生严重血栓事件的风险相似,分别为39例(15%)和38例(14%)。据此,研究人员认为,抗血小板药物可能会减少、而非进一步增加脑出血风险。这项试验显示,在心血管疾病的二级预防中,阿司匹林仍然是难以撼动的基石药物。降低风险因素比服药更重要
新指南的发布也引起了很多争议。有人担心,一些已经患有心血管疾病的高风险人群可能会误解新指南的建议,在没有事先与医生讨论的情况下,不恰当地停用阿司匹林。公众应该知晓的是,这些关于阿司匹林的新建议仅适用于未曾患有心血管疾病的健康人。对于没有心血管疾病病史的健康人来说,服用阿司匹林的风险 (如胃肠道出血) 可能超过了它的益处。但对于任何有过中风、心脏病发作、开胸手术或冠脉搭桥术的人来说,阿司匹林可以挽救生命。所以医生必须根据每个病人的具体情况进行个性化治疗。罹患心血管疾病和中风的最重要行为危险因素是不健康的饮食、缺乏身体活动、使用有害的烟草和酒精。行为危险因素造成的影响在个体中可能表现为血压、血糖和血脂的升高,以及超重和肥胖。这些“间接危险因素”可在初级保健机构测量。因此,没有心血管疾病的病人可以考虑在进行阿司匹林治疗之前就修改风险因素。已经有研究证明,戒烟、减少膳食含盐量、食用水果蔬菜、有规律锻炼身体以及避免滥用酒精可降低罹患心血管疾病的危险。例如,II型糖尿病是心血管疾病的主要风险因素之一,2019年新版的指南中就强调,饮食、锻炼和体重控制计划是第一道防线。每周至少要做150分钟中等强度的运动,比如快步走和游泳;然后再进行75分钟的高强度运动,如跑步和循环训练。所以,结论就是,对于没有心血管病史的人,优化生活习惯、控制血压和胆固醇比推荐阿司匹林重要得多。但如果,心血管疾病已经找上你,药还是不能停,因为可以救命。

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